La promotion de la santé, une exigence éthique pour la santé publique

La lutte contre l’épidémie de Covid-19 nous montre de manière cinglante que, sur le terrain de l’action en santé publique, les logiques de promotion de la santé sont bel et bien minoritaires. Pendant cette période de crise, la décision politique et sanitaire se base largement sur un modèle hygiéniste. Ce dernier s’est déployé comme si la promotion de la santé (appelée à devenir à ses origines une « nouvelle santé publique¹ ») n’avait jamais existé, comme si tout un corpus d’enseignements n’avait pu franchir les murs des écoles, comme si un ensemble de pratiques menées depuis un demi-siècle à différentes échelles n’avaient pas démontré leur efficacité et été reconnues scientifiquement.

Faire face à une problématique complexe

À l’apparition du virus SARS-CoV-2, les gouvernements ont dû décider et agir dans l’urgence face à sa propagation exponentielle. Rivés sur des objectifs précis, les autorités souhaitaient absolument éviter un effondrement des services hospitaliers (donc le tri des malades) et une surmortalité causée par la Covid-19 directement observable. Avec un horizon brouillé par l’incertitude, avec le défi imposé par la présence de personnes porteuses asymptomatiques et par l’apparition de variants à la contagiosité croissante, le politique et les experts qui ont leurs oreilles, se sont appuyés sur deux piliers : la gestion du risque épidémique c’est-à-dire ici l’impératif de maîtriser le plus rapidement possible la propagation du virus souvent dans un esprit « quoi qu’il en coûte » et une forme de responsabilité morale c’est-à-dire résumer la question Covid-19 à une lutte du bien contre le mal légitimant des politiques de prescription, de restriction et de sanction. Dans cette optique, la pandémie est plus vue comme un obstacle à franchir que comme un phénomène complexe qui s’infiltre dans tous les domaines de la société et qui se nourrit d’un terreau socioculturel inégalitaire.

Des balises valorielles

En santé publique, il est souvent fait appel à 4 balises éthiques² pour légitimer des mesures ou actions. Ainsi, celles-ci doivent être pensées et mises en œuvre : pour un mieux-être de la population (principe de bienfaisance), pour ne pas lui nuire (principe de non-malfaisance), dans la perspective de renforcer les capacités des individus de décider par eux-mêmes (principe d’autonomie) et dans une visée d’équité (principe de justice). Dans la pratique, on se rend très vite compte que ces principes entrent en tension. Il y a donc lieu de faire entrer d’autres critères pour réaliser les meilleurs arbitrages possibles.

James Childress³, par exemple, en propose 5 : la nécessité (est-ce que, dans les conditions données, l’action est incontournable ?), l’efficacité (est-ce que l’action produit le résultat attendu ?), la proportionnalité (est-ce que l’action, compte tenu des contraintes qui y sont associées, est justifiée par la situation et en rapport avec le résultat envisagé ?), le moindre mal (est-ce que la nuisance causée par l’action est plus faible que celle causée par l’inaction ou d’autres choix d’action ?) et la justification publique (les fondements sur lesquels l’action se base sont-ils énoncés de manière claire et transparente ?). Pour bien faire, l’évaluation de l’adéquation des mesures et actions doit approcher les enjeux de manière globale, et donc tenir compte d’effets indirects (la solution pour répondre à une problématique peut créer d’autres problèmes parfois plus graves sur d’autres terrains) et différés (les mesures choisies peuvent avoir des impacts à plus ou moins long terme).

Le modèle hégémonique en trois exemples

Le 17 mars 2020, la Première ministre Sophie Wilmès annonce le confinement généralisé de la population. Les écoles, lieux culturels et de loisirs ainsi que la plupart des magasins ferment. Les entreprises doivent pratiquer le télétravail, et chacun·e est sommé·e de rester chez soi sauf pour des déplacements jugés essentiels par les autorités. Tout contrevenant s’expose à des sanctions. La police est sur le qui-vive. Il s’agit là d’une limitation de libertés inédites depuis la fin de la seconde guerre mondiale. Elle est justifiée par le politique par la nécessité de limiter les contacts entre personnes afin de prendre le contrôle sur l’épidémie et de protéger les plus vulnérables face à un virus encore méconnu. Quelques semaines plus tard, la famille royale filmée par un drone est rassemblée sur l’immense pelouse de son palais pour encourager les Belges à tenir bon. Cette image empreinte de bons sentiments souligne avec ironie le caractère inégalitaire d’une mesure universelle ; entre celles et ceux qui peuvent jouir d’espaces intérieurs et extérieurs confortables et agréables, et d’autres cloîtré·es à plusieurs dans quelques mètres carrés sans accès direct à un coin de verdure⁴.

Cette assignation à résidence pendant plusieurs semaines entraîne inévitablement une série de répercussions néfastes sur la santé (anxiété, report de soins, épuisement émotionnel, violence domestique…) et ses déterminants (perte de revenus, isolement social, fracture numérique, décrochage scolaire…) et ce, de façon différenciée auprès des divers groupes de la population à court et à long terme. Même si quelques leviers d’atténuation des méfaits ont été activés par les exécutifs⁵, force est de constater que cette mesure d’hygiène prise pour le bien commun répond difficilement aux critères de non-nuisance, d’équité et d’autonomie. Dès lors, était-ce un mal nécessaire ? Était-ce une mesure proportionnée dans son rapport fin-moyens ?

La communication des pouvoirs publics joue un rôle central en vue de faire adhérer la population aux batteries de dispositions préventives qui sont prises. S’il y a parfois un réel souci d’expliquer et de donner du sens aux normes et recommandations, le ton est souvent paternaliste avec une série de ressorts utilisés qui ont la caractéristique de faire peser la responsabilité de la situation sur les épaules des individus. Pour dicter les comportements raisonnables, les autorités ont fortement joué sur les émotions, brandissant tantôt la menace (« La vague suivante approche, maîtrisez-vous ») tantôt la récompense (« Encore un dernier effort, la vie normale nous attend »). La culpabilisation a également été utilisée en rejetant le fardeau de mesures drastiques sur les personnes et leur conduite laxiste (« Le confinement est le résultat du non-respect des gestes barrières ») ou en pointant l’irresponsabilité de celles et ceux qui ne suivent pas le chemin tout indiqué (« C’est une épidémie de non-vaccinés »). Ne brave-t-on pas le principe d’autonomie quand on use allègrement d’un registre infantilisant ? Prendre une posture moralisatrice et donc disqualifiante vis-à-vis des « déviants » ne contribue-t-il pas à créer, au nom de la santé publique, un climat anxiogène et d’antagonismes nuisible pour la société ?

Décembre 2020, le vaccin arrive et constitue, pour les gouvernements, la clé pour sortir de la crise. Le ministre fédéral de la Santé, Frank Vandenbroucke répète alors que « la vaccination n’est pas imposée », que « la participation est volontaire » que « ceux qui ne veulent pas être vaccinés ont le droit de ne pas être vaccinés ». Il n’y a alors aucune intention de réclamer un certificat de vaccination pour accéder à des lieux ou événements publics. Moins d’une année plus tard, alors que la couverture vaccinale est plutôt bonne et qu’un rebond épidémique se profile, un pass sanitaire est exigé pour accéder aux restaurants, salles de sports, espaces culturels… Ce sésame est intitulé Covid Safe Ticket, supposant que les lieux qui l’exigent à l’entrée sont sûrs⁶. Si l’objectif avoué est de diminuer la circulation du virus tout en maintenant des secteurs d’activité ouverts, l’objectif sous-jacent est d’inciter, par la contrainte, les hésitants et résistants vaccinaux à franchir le pas⁷.

Certes, les gouvernements de notre pays font tout pour faciliter l’accès pour toutes et tous à l’outil de protection qu’est la vaccination, mais pour atteindre l’excellence vaccinale, leur stratégie semble être aussi de dresser des barrières face à celles et ceux qui n’adoptent pas le comportement attendu. Exclure sur ces fondements une part de la population d’une partie de la vie de la cité peut-il constituer un levier adéquat de santé collective ? La santé épidémiologique justifie-t-elle vraiment cette rupture d’égalité entre citoyen·nes ?

Ces mesures phares prises par les autorités ou les discours portés par celles-ci illustrent l’approche dominante, approche qui place les défenseurs des principes de promotion de la santé dans un profond inconfort. Car, au contraire de la moralisation qui occupe largement le terrain et qui bouscule les balises valorielles citées en début d’article, l’approche de promotion de la santé s’appuie sur ce que Philippe Lecorps⁸ appelle une responsabilité éthique.

S’adapter aux singularités

La promotion de la santé se veut une démarche éthique car intersubjective. Elle se joue sur le terrain de la rencontre et du dialogue. La promotion de la santé, c’est s’intéresser aux motivations des personnes et chercher le sens de leurs comportements pour créer et faire évoluer un ensemble de stratégies favorables à la santé. C’est donner des réponses adaptées aux réalités singulières des personnes, des réponses en phase avec leur situation, leur histoire et leurs valeurs, en étant conscient des contradictions qui les traversent. Lorsque la santé publique se borne à prescrire, restreindre et pénaliser, elle s’inscrit dans une logique d’ordre moral. En effet, les experts produisent en surplomb des normes qui permettent de rejoindre certains objectifs de santé et attendent en retour que la population s’y soumette sans sourciller.

Voilà ce qu’écrivait à ce propos Philippe Lecorps dans un article pour Éducation Santé en 2005 : « La santé publique appuyée sur l’expertise scientifique énonce les règles du vivre s’imposant comme guide moral. En revanche, la promotion de la santé rappelle qu’il ne s’agit pas seulement de vivre, mais plutôt d’exister, c’est-à-dire de trouver une manière propre d’être au monde⁹ ». L’action de promotion de la santé se passe indubitablement dans la proximité, à travers des démarches d’écoute, d’information, d’accompagnement, d’enrichissement des représentations, de renforcement des compétences afin que chacun et chacune puisse se réaliser en effectuant ses propres choix, en lien avec les personnes et l’environnement qui l’entourent. Elle renonce dès lors clairement à une visée de maîtrise totale des corps et des esprits.

Peser sur les structures profondes

Le deuxième axe à travers lequel la promotion de la santé soutient une exigence éthique, relève de la création de cadres de protection structurelle, la plaçant inévitablement dans le champ politique. La santé n’est plus ici une question individuelle et de comportements mais bien une question collective et de conditions soutenant l’autonomie des populations et permettant un « vivre ensemble plus juste ». La santé doit ainsi bénéficier de décisions politiques dans l’ensemble des secteurs de l’action publique. Dans ce sens, la promotion de la santé plaide pour que les environnements matériels, physiques, sociaux, culturels, administratifs, économiques soient davantage protecteurs et générateurs de santé et d’égalité. En ce qui concerne le contexte coronavirus, cela peut être, par exemple, un investissement massif pour assurer une aération optimale des locaux partagés ou la régularisation des personnes sans-papiers pour faciliter leur accès aux soins préventifs ; plus largement, une amélioration des conditions de travail, de logement, d’apprentissage, de mobilité, de l’accès aux services publics… mais aussi la création d’un climat social porteur basé sur la confiance mutuelle et la solidarité. Se préoccuper des déterminants structurels de la santé n’entraîne aucunement une déresponsabilisation des citoyen·nes.

Au contraire, chaque sujet, en promotion de la santé, est interrogé sur son rapport au monde et est encouragé à contribuer, par la réflexion, le plaidoyer voire la mobilisation, aux changements utiles pour sa santé et la santé collective. Ainsi, selon Philippe Lecorps et Jean-Bernard Paturet, la santé publique devrait « abandonner la position réductrice d’une mission de conversion » et « s’ouvrir à une dynamique beaucoup plus exaltante : inventer les conditions de possibilité politiques, sociales, économiques pour que s’articulent le bien commun et la reconnaissance du sujet, les aléas du désir et l’engagement citoyen¹⁰ ».

Nourrir la démocratie en santé

Le dernier axe qui sera souligné ici a trait à la participation démocratique, qui n’a pas eu la place qu’elle requiert dans la gestion politique d’une telle crise. C’est l’État dans sa verticalité qui s’est plutôt imposé, avec des mesures fortes, sans trop de marges d’ajustement, ayant peu fait l’objet de débats démocratiques. Par ailleurs, pour décider, le pouvoir politique s’est principalement appuyé sur l’expertise biomédicale, une expertise encore trop souvent déconnectée des réalités sociales. Si cette expertise scientifique est indispensable pour, entre autres, identifier des leviers prophylactiques, elle doit, pour parer une syndémie¹¹, être associée non seulement à d’autres savoirs scientifiques (notamment les sciences humaines) mais aussi à une expertise issue des vécus à différents niveaux (professionnel·les, habitant·es, patient·es…).

La promotion de la santé en œuvrant à la reconnaissance des savoirs des citoyen·nes et de leurs capacités à participer aux décisions concernant leur santé offre justement une horizontalité, facteur d’adaptabilité, de confiance et d’efficacité. Bernadette Rousille et Jean-Pierre Deschamps vont plus loin en avançant que « ce n’est pas à l’expert, mais au citoyen (instances représentatives, conférences citoyennes, associations, communautés…) que revient de faire le nouage entre les finalités et l’action¹² ». La participation est un élément cardinal de la responsabilité éthique dans le sens où elle remet en question des rapports de pouvoir (re)producteurs d’inégalités.

Dans cette pandémie, ce sont certaines catégories de population déjà touchées par des inégalités sociales et de santé qui ont été le plus impactées par le virus mais aussi et surtout par les dispositions indifférenciées prises pour contenir sa propagation¹³. Dès lors, le « décider avec les gens », y compris et surtout avec les catégories sociales qu’on entend peu ou pas, contribuera à une meilleure proportionnalité des actions que le « décider pour eux », parfois à leur détriment.

Agir autrement ?

En regardant le fil de la crise, deux questions viennent à l’esprit : aurions-nous pu faire autrement ? Qu’auraient pu produire sur les courbes de l’épidémie, la santé globale et le climat social, des mesures et actions basées sur une autre vision ? Il ne faut d’abord pas sous-estimer la difficulté d’organiser une politique de santé dans ces conditions inédites. Il est aussi utile de souligner que le contexte n’était au départ pas favorable pour le déploiement d’une approche fondée sur la responsabilité éthique. En effet, le pouvoir politique voit encore l’agir pour la santé essentiellement sous le prisme de la gestion de la maladie, est plutôt frileux quand il s’agit de soutenir des processus reposant sur la confiance et la participation, et investit insuffisamment en vue d’agir de manière coordonnée sur les facteurs sociaux déterminant la santé et les inégalités. Mais, des espoirs pour agir différemment à l’avenir existent ; car la crise a permis de fertiliser et de mettre en valeur de nombreuses initiatives citoyennes solidaires ainsi que les pratiques d’une multitude d’acteurs de proximité – d’ailleurs financés par les autorités publiques – œuvrant dans des logiques à la fois protectrices et émancipatrices : maisons médicales, associations communautaires, services sociaux, organisations de promotion de la santé…

Ces pratiques constituent une source inspirante à partir de laquelle l’ensemble des politiques de santé de demain devraient se penser afin que celles-ci deviennent plus justes et respectueuses de l’humain dans toute sa diversité et complexité. Il s’agirait alors de créer un modèle de santé publique plaçant au centre du jeu non plus une morale hygiéniste mais bien l’éthique, considérée non seulement comme un énoncé de valeurs mais aussi comme une démarche faisant l’objet de débats démocratiques¹⁴.